高額療養費とは？

1. 高額療養費制度とは、1ヶ月（1日から末日まで）に医療機関・薬局の窓口で支払った金額が、年齢や所得によって定められた一定額（自己負担限度額）を超えた場合に、その超えた分が後から公的医療保険から払い戻される（または窓口負担が軽減される）制度です。

高額療養費の自己負担限度額

2. 高額療養費の自己負担限度額は、年齢（70歳以上・未満）と所得状況、多数回該当の有無によって変わります。
   被扶養者の数は無関係です（健保法令42条1項）。

3. 被保険者の所得区分	自己負担額限度額		多数回該当
   	70歳未満	70歳以上
   標準報酬月額 83万円以上	252,600 × (総医療費 – 842,000円) × 1%		140,100円
   標準報酬月額 53万円以上83万円未満	167,400 × (総医療費 – 558,000円) × 1%		93,000円
   標準報酬月額 28万円以上53万円未満	80,100 × (総医療費 – 267,000円) × 1%		44,400円
   標準報酬月額 28万円未満	57,600円	57,600円 (外来: 18,000円)	44,400円
   市町村民税非課税者等 28万円未満	35,400円	24,600円 (外来: 8,000円)	24,600円 ※70歳未満のみ
   判定所得なし	–	15,000円 (外来: 8,000円)	–

他数回該当とは？

4. 健康保険の高額療養費には、過去1年間に高額療養費の支給を受けた月数が3カ月以上あるとき、4カ月から自己負担限度額が軽減される「多数回該当」という仕組みがあります。

   この回数は、保険者が同一であれば引き継ぐことができますが、国民健保や組合健保から協会けんぽに移るなど保険者が変わった場合は持ち越せません（健保法令42条1項）。

高額療養費に含まれない入院費用

5. 被保険者等が支払った一部負担金等のうち、医療にかからない場合でも必要となる入院時の居住費（生活療養標準負担額）や食事代（食事療養標準負担額）、患者の希望によってサービスを受ける差額ベッド代、保険適用外の医療行為に係る費用などは、高額療養費の対象とはなりません（健保法105条）。

参照: 厚生労働省(高額療養費制度を利用される皆さまへ)